睡眠相关的勃起疼痛：一种评估和管理算法

jeffcheng

原文链接：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6894200/


背景
与睡眠相关的疼痛性勃起 (SRPE) 是一种罕见的异态睡眠，由夜间阴茎勃起伴有唤醒个体的疼痛组成。清醒时会经历正常的无痛性勃起。不存在阴茎解剖异常。关于这种罕见病症的管理，文献中没有结论性的随机临床试验。本文的目的是回顾有关 SRPE 管理的当前知识，并提出一种算法来帮助医生评估和管理 SRPE。

材料与方法
通过 PubMed 数据库使用以下术语进行文献综述：睡眠、疼痛、疼痛、阴茎和勃起。还审查了文章的参考文献列表。检索返回了 1987 年至 2019 年间发表的 23 篇参考文献。结果以描述性方式呈现。

结果
目前的治疗决定是基于治疗成功的报告、缓解的可持续性、患者的耐受性和每种药物的潜在副作用。根据文献中的可用数据，巴氯芬是最常用的药物，其不良反应可耐受。5 型磷酸二酯酶抑制剂被认为是潜在的治疗方法，并且已经被广泛用于其他适应症并具有耐受性，但迄今为止只有 2 项针对 SRPE 的成功试验被报道。Cinitapride 非常有前途，但只研究了一个案例，没有任何副作用的报道。氯氮平虽然非常有效，但可能非常危险。

结论
基于治疗试验和报告病例数量有限、证据水平低和缺乏随机临床试验，目前尚不能就SRPE达成治疗共识。我们为临床医生建议了一个有用的工具：一种管理 SRPE 的算法，以方便他们访问文献，而无需详尽地返回病例报告和每个病例的系列。

关键词：睡眠相关的勃起疼痛，SRPE，算法，管理，治疗
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介绍
睡眠相关性勃起疼痛 (SRPE) 是一种罕见的异态睡眠 [ 1 ]，不同于夜间阴茎勃起 (NPT)，后者通常在快速眼动 (REM) 睡眠期间多次发生在健康男性身上。当 NPT 伴有唤醒个体的疼痛时，称为 SRPE，个体在清醒时具有正常的无痛性勃起，并且不存在阴茎解剖异常 [2 ]。美国睡眠医学会在国际睡眠障碍分类 (ICSD) 的第一版中将该疾病定义为 REM 异态睡眠，该疾病于 1990 年定义 [3]，但未将其纳入其未来版本[ 4、5]. 通常，男性在诊断前会经历多次调查、治疗试验和失败，因为他们害怕变得无能为力。据报道，症状出现和诊断之间平均延迟 5 年 [ 1 , 6 ]。到目前为止，治疗是基于专家的意见 [ 7 ]。不同的治疗策略已经通过文献描述了 47 名患者的经验，在病例报告和系列报告中没有任何结论性的随机临床试验。

在本文中，我们将展示有关 SRPE 管理的当前知识，最后，我们将建议一种算法来帮助医生评估和管理 SRPE，而无需对每个案例进行详尽的文献回顾。

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材料与方法
文献综述是通过 PubMed 数据库使用以下术语进行的：睡眠、疼痛、疼痛、阴茎和勃起。还审查了文章的参考文献列表。搜索确定了 1987 年至 2019 年间发表的 26 篇文章，其中 10 篇与我们的主题相关。在审查了 10 篇相关文章的参考文献列表后，又收录了 9 篇发表的文章和 4 篇参考文献。排除的文章 [ 8 – 23 ] 详见表 1个. 总共有 5 个病例报告、4 个病例系列、1 个荟萃分析、9 篇综述文章供我们审查（图 1）。的（图。1）。1个). 结果以描述性方式呈现。

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潜在的治疗方法
低剂量的 5 型磷酸二酯酶 (PDE5) 抑制剂（西地那非每天 25 毫克或他达拉非每天 5 毫克）已成功研究。PDE5 负责环磷酸鸟苷 (cGMP) 的降解。PDE5 的抑制会增加 cGMP 水平，从而防止消肿。矛盾的是，已知每日低剂量会增加 cGMP 的基线水平，导致 PDE5 水平和活性恢复，从而导致勃起减少。此类药物已被批准用于预防异常勃起。间歇性异常勃起和 SRPE 之间病理生理机制的建议相似性导致 PDE5 抑制剂在后者治疗中的试验。每日低剂量他达拉非成功治疗了 2 名 SRPE 患者（共 4 名）。它的作用在分子水平上调节勃起机制。长期观察到有益效果，长达 5 年。这些药物通常耐受性良好，副作用极小，仅限于头痛、头晕、潮红和鼻塞或流鼻涕 [30 , 39 ]。

Cinitapride 是一种邻苯二甲酰胺，具有强胆碱能和 5-羟色胺能活性，但抗多巴胺能作用较弱，通常用作促胃动力药。调节勃起的脊柱上机制指导了 Chiner 等人。在 1 个月内每天服用 1 mg 西尼必利成功治疗一名 50 岁男性，随后每 8 小时服用 1 mg，持续 5 个月。停止治疗 3 个月后无复发报告。患者经历了 SRPE 的频率和强度从每晚每晚数次减少到每周少于 2 晚，夜间仅发生 1 次 SRPE。性功能得到维持，没有不良反应的报道。这种药物的主要已知副作用是头部、颈部和舌头肌张力障碍、嗜睡和腹泻 [ 29 ]。

氯氮平是一种安定药，是多年来描述的最初成功的治疗方法。它因其已知的抗胆碱能和镇静作用而被使用。文献报道了一名使用低剂量（每天 25 毫克）氯氮平成功治疗的患者，并取得了持续的反应。患者的睡眠质量正常化，SRPE 停止，并保持正常的驾驶、情绪和 NPT [ 2 ]。药物依赖性发生在治疗停止时。NPT 的维持消除了抗胆碱能机制，并强调过度镇静是药物的主要作用机制。这种药物有危险的副作用；它具有粒细胞缺乏症、心肌炎和癫痫发作的风险，因此不太鼓励使用 [ 30 ]。

肌肉松弛剂巴氯芬是文献中最常研究的药物。作为 GABA 激动剂，它通过增加 GABA 水平来抑制脊柱反射。这阻碍了突触水平神经递质的释放，并通过抑制海绵状肌肉收缩来减少 SRPE。历史上它被用于与神经系统病变相关的异常勃起。它在 17 名 SRPE 患者身上进行了试验，根据副作用的发展使用从 10 毫克增加到 75 毫克的剂量。大多数患者观察到部分反应。37% 获得完全缓解；只有一名患者没有回应。半数患者在停药后复发。由于中枢神经系统抑制，> 10% 的患者通常会报告轻度不良反应：头晕、镇静、恶心、头痛和低血压 [26 , 30 ]。

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治疗途径
到目前为止，还没有一种有效的 SRPE 根治性治疗方法。

一些作者观察到性生活和情感改变后的自发恢复，并将复发与情绪因素联系起来 [ 1 ]。

2012 年，Ferré 等人。报道了 2 名患者在使用持续气道正压通气 (CPAP) 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停后症状得到改善。这是在停止 CPAP 后 SRPE 复发的依赖性方式实现的，这表明血气成分可能对勃起过程中涉及的神经递质活性产生影响 [27 ]。

五年后，Vreugdenhil 等人。报告了在 5 名诊断为 SRPE 的患者中有 3 名接受盆腔物理治疗的有希望的结果 [ 7 ]。

假设的药理学方法基于抑制勃起或改善睡眠 [ 30 ]。建议的治疗背后有多种勃起的生理途径：

维持阴茎松弛的持续交感神经放电使作者认为交感神经活动的减少释放了副交感神经胆碱能系统。后者使用一氧化氮、前列腺素 E1 和降钙素基因相关肽启动海绵体内肌肉松弛。在减少海绵体平滑肌的血管舒张和松弛方面可以看到抗胆碱能药物的作用 [ 30 ]。
通过 β 受体扩张海绵体并通过 α 受体收缩海绵体的去甲肾上腺素，以及在 SRPE 期间报告的迷走神经活动和心动过速的减少，使得使用 β 刺激（β 受体阻滞剂和 α 激动剂）作为一种可能的治疗 [ 30 , 37 ]。
通过内侧视前区的多巴胺能释放在脊柱上诱导勃起，该区域由对勃起有抑制作用的副巨细胞核释放的 5-羟色胺控制在同一水平，阐明了多巴胺拮抗剂、5-羟色胺激动剂和 5-羟色胺摄取抑制剂的作用抑制勃起 [ 29 ]。
废弃的治疗
之前使用苯二氮卓类药物是因为 SRPE 与焦虑和婚姻问题有关。氯硝西泮、硝西泮、奥沙西泮和地西泮的作用不稳定 [ 30 ]。

阿片类药物（奥施康定、曲马多）和抗癫痫药（卡马西平、普瑞巴林）无效。

β 受体阻滞剂的使用在某些情况下有益，但在其他情况下则不然 [ 7 ]。此外，普萘洛尔的临时作用（持续 2至12 周）和由此产生的勃起功能障碍（作为副作用）降低了它的效用 [ 6、38 ]。

以抑制 REM 睡眠而著称的抗抑郁药在 3 个月时同样失去了疗效 [ 6 ]。事实上，氟西汀和甲吡酮显示出解离作用，抑制 REM 睡眠但维持 NPT [ 2 ]。氯米帕明及其周围自主神经的抗胆碱能阻滞剂可减少 REM 和 NPT3，但随后早期失败 [ 1 ]。阿米替林的疗效在高剂量时是暂时的，但症状在 3 周后复发 [ 6 ]。曲米帕明和比哌啶没有成功 [ 2 ]。

当与巴氯芬联合使用时，醋酸环丙孕酮等抗雄激素药物仅对十分之一的患者有效。可以预见的是，由于诱导的性腺机能减退状态对性能力、骨密度和脂质代谢的不利影响，它早早被放弃了 [ 7 , 30 ]。收益风险比使得抗雄激素的使用非常不可取。